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Médecine Générale

MEDECIN

Votre Interlocuteur :

Dr BOUSEBHA . A

Médecine d'Urgence

Médecine Générale

Diplômé de la faculté de médecine de Paris

Questionnaire médical
Trouble de l'équilibre

Êtes-vous ? *

Un Homme

Une Femme

Êtes-vous enceinte ? *

NON

OUI

Quelle est la date de début de votre grossesse ? * required

Informations de santé

J’ai déjà donné(e) mes informations de santé lors d’une précédente consultation !

Avez vous une ou des maladie(s) chronique(s) ? *

OUI

NON

Prenez vous des médicaments quotidiennement ? *

OUI

NON

Avez vous déjà subi une ou des grosse(s) intervention(s) chirurgicale(s) ? *

OUI

NON

Avez vous des allergies médicamenteuses ? à l'iode ? ou autres ? *

OUI

NON

Souhaitez-vous envoyer des documents au médecin (comme une ancienne ordonnance, des resultats d'examens médicaux, des photos, ...) ? *

OUI

NON

Choisissez le format d'envoi de vos documents :

Documents (type PDF)

Photos

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Mode de vie

Êtes‑vous fumeur ? *

OUI

NON

Depuis combien d’années fumez-vous ?

Combien de cigarettes fumez-vous chaque jour ?

Buvez‑vous de l’alcool ? *

OUI

NON

À peu près combien de fois ? *

1 fois par mois ou moins.

1 fois par semaine.

3 à 4 fois par semaine

5 fois par semaine et au-delà.

Pratiquez-vous régulièrement une activité physique ou sportive ? *

OUI

NON

À peu près combien de fois ? *

1 fois par mois ou moins.

1 fois par semaine.

3 à 4 fois par semaine

5 fois par semaine et au-delà.

Quel est votre statut ou profession ?

Constantes vitales

Quel est approximativement votre Poids (en Kg) ?

Quel est approximativement votre Taille (en cm) ?

Avez-vous des instruments médicaux de mesure à domicile (tensiomètre, thermomètre, saturomètre...) ? *

OUI

NON

Notez votre Tension Artérielle (en mmHg).

Notez votre température (en °C).

Notez votre Pouls (battements par minute)

Notez votre saturation en oxygène (en %).

Histoire de la maladie

Pouvez-vous préciser la date d’apparition de vos symptômes ? * required

Laissez un court message Vidéo au médecin afin qu'il prenne connaissance de votre demande (obligatoire).

Exprimez-vous en vidéo !

Réduisez au minimum la définition de votre appareil photo pour améliorer l'envoi du fichier.

Avant le début de votre trouble de l’équilibre, avez‑vous commencé un ou des nouveaux traitements ou consommé des drogues ? *

OUI

NON

Avez-vous du mal à coordonner vos mouvements ou à marcher droit ? *

OUI

NON

Perdez-vous l’équilibre surtout quand vous démarrez ou vous arrêtez de marcher ? *

OUI

NON

Avez-vous des difficultés à initier la marche, comme si vos pieds restaient collés au sol ? *

OUI

NON

Avez-vous déjà eu une perte brutale de l’équilibre accompagnée de vertiges ou de troubles de la vision ? *

OUI

NON

Avez-vous des vertiges ? *

OUI

NON

Vos vertiges apparaissent-ils surtout quand vous changez de position dans le lit ou penchez la tête ? *

OUI

NON

Vos pertes d’équilibre sont-elles associées à des bourdonnements d’oreille ou une baisse de l’audition ? *

OUI

NON

Avez-vous une perte d’audition progressive d’un seul côté en plus des troubles de l’équilibre ? *

OUI

NON

Ressentez-vous des engourdissements ou une perte de sensibilité dans vos pieds ? *

OUI

NON

Perdez-vous l’équilibre surtout dans l’obscurité ou quand vous fermez les yeux ? *

OUI

NON

Avez-vous des douleurs ou une faiblesse musculaire qui vous empêche de marcher normalement ? *

OUI

NON

Avez-vous des difficultés à voir clairement, surtout en marchant dans des endroits peu éclairés ? *

OUI

NON

Avez-vous l’impression de ne pas sentir correctement la position de vos pieds ou de vos jambes ? *

OUI

NON

Vos pertes d’équilibre surviennent-elles quand vous avez faim ou après un effort prolongé ? *

OUI

NON

Avez-vous eu récemment des épisodes de confusion ou de crampes en plus du déséquilibre ? *

OUI

NON

Prenez-vous actuellement des médicaments pour le sommeil ou pour l’humeur ? *

OUI

NON

Avez-vous des pertes d’équilibre après avoir bu de l’alcool ou le matin au réveil ? *

OUI

NON

Êtes-vous exposé à des produits chimiques ou métaux dans votre travail ? *

OUI

NON

Vos pertes d’équilibre apparaissent-elles surtout dans des situations stressantes ou en public ? *

OUI

NON

Avez-vous parfois l’impression de perdre l’équilibre sans raison apparente, mais sans chute réelle ? *

OUI

NON

Dans le cadre de cette consultation, souhaitez-vous recevoir un arrêt de travail ? *

NON

OUI

Pour quelle durée ? (La décision finale revient au médecin, selon le contexte médical). *

1 JOUR - Aujourd’hui (week-ends et jours fériés inclus)

2 JOURS (Aujourd’hui + Demain).

3 JOURS (durée maximale réalisable)

* required

Envoyez une copie de votre carte Vitale. (différents formats d'envoi possible).

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( max 1 minute si téléchargement vidéo)

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Tarif de consultation : 35 euros

Consultation médicale secteur 3 (non conventionné)

Une feuille de soins vous sera adressée.

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