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Votre Interlocuteur :

Dr BOUSEBHA . A

Médecine d'Urgence

Médecine Générale

Diplômé de la faculté de médecine de Paris

QUESTIONNAIRE MÉDICAL
Céphalée

Êtes-vous ? *

Un Homme ?

Une Femme ?

Êtes-vous enceinte ? *

NON

OUI

Quelle est la date de début de votre grossesse ?

Dans le cadre de cette consultation, souhaitez-vous recevoir un arrêt de travail ? *

NON

OUI 1 JOUR (Aujourd’hui)

OUI 2 JOURS

OUI 3 JOURS

Informations de santé

J’ai déjà donné(e) mes informations de santé lors d’une précédente consultation !

Avez vous une ou des maladie(s) chronique(s) ? *

OUI

NON

Prenez vous des médicaments quotidiennement ? *

OUI

NON

Avez vous déjà subi une ou des grosse(s) intervention(s) chirurgicale(s) ? *

OUI

NON

Avez vous des allergies médicamenteuses ? à l'iode ? ou autres ? *

OUI

NON

Quel est approximativement votre Poids (en Kg) ?

Quel est approximativement votre Taille (en cm) ?

Avez-vous des instruments médicaux de mesure à domicile (tensiomètre, thermomètre, saturomètre...) ? *

OUI

NON

Notez votre tension artérielle systolique (1er chiffre).

Notez votre température (en °C).

Notez votre tension artérielle diastolique (2eme chiffre).

Notez votre saturation en oxygène (en %).

Laissez un court message Vidéo au médecin afin qu'il prenne connaissance de votre demande (obligatoire).

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Souhaitez-vous envoyer au médecin des documents (comme une ancienne ordonnance, des résultats d'examens médicaux, des photos, ...) ? *

OUI

NON

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Depuis combien de temps durent vos symptômes ? *

Moins de 30 jours ?

Plus de 30 jours ?

Avez-vous la nuque très raide, avec des vomissements ? *

OUI

NON

La lumière et le son ambiant vous gène t’il ? *

OUI

NON

La douleur à t'elle commencé de façon violente et brutale, à la manière d’un "coup de poignard" dans la nuque ? *

OUI

NON

Avez-vous une chute de l'une de vos paupières ? *

OUI

NON

Ressentez vous une douleur violente à l’œil, qui de plus est devenu très rouge ? *

OUI

NON

Présentez-vous un saignement de nez (épistaxis) ? *

OUI

NON

Avez-vous de la fièvre ou des frissons ? *

OUI

NON

Présentez-vous des écoulements sales de nez (verdâtres) ? *

OUI

NON

Ressentez-vous des bourdonnements d'oreille (acouphènes) ? *

OUI

NON

Avez-vous reçu un traumatisme au niveau de la tête ces derniers jours ou semaines ? *

OUI

NON

Si vous possédez un chauffage collectif, connaissez-vous d'autres personnes de votre logement qui se plaignent de la même céphalée que vous ? *

OUI

NON

Présentez vous une grande sensibilité dans la région des tempes (localisée devant les oreilles) ? *

OUI

NON

Envoyez une copie de votre carte Vitale (différents format d'envoi possible).

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