top of page
MEDECIN

Votre Interlocuteur :

​

Dr BOUSEBHA . A

Médecine d'Urgence

Médecine Générale

Diplômé de la faculté de médecine de Paris

Questionnaire médical
Baisse d'acuité visuelle
Êtes-vous ?
Êtes-vous enceinte ?
Dans le cadre de cette consultation, souhaitez-vous recevoir un arrêt de travail ? (La décision finale revient au médecin, selon le contexte médical).
Informations de santé
Avez vous une ou des maladie(s) chronique(s) ?
Prenez vous des médicaments quotidiennement ?
Avez vous déjà subi une ou des grosse(s) intervention(s) chirurgicale(s) ?
Avez vous des allergies médicamenteuses ? à l'iode ? ou autres ?
Avez-vous des instruments médicaux de mesure à domicile (tensiomètre, thermomètre, saturomètre...) ?
Exprimez-vous en vidéo !
Réduisez au minimum la définition de votre appareil photo pour améliorer l'envoi du fichier.
Souhaitez-vous envoyer des documents au médecin (comme une ancienne ordonnance, des resultats d'examens médicaux, des photos, ...) ?
Choisissez le format d'envoi de vos documents :
Importer document 1
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Importer photo 1
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Importer document 2
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Importer photo 2
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Importer document 3
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Importer photo 3
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Avez-vous de la fièvre ou des frissons ?
Quel œil est touché ?
La baisse de vision a-t-elle été rapide ou progressive ?
La baisse de vision est-elle permanente ou a-t-elle été transitoire ?
La perte de vision est-elle :
Avez-vous une vision floue ?
Voyez vous double (diplopie) ?
Avez-vous récemment subi un traumatisme à la tête ?
Avez-vous l’œil rouge ?
Votre œil est-il douloureux ?
La douleur s’aggrave t’elle lorsque vous appuyez sur l’œil douloureux ?
Avez-vous une douleur forte à l’œil, qui vous réveille la nuit ?
Avez‑vous vu soudainement des éclairs ou des mouches volantes ?
Avez‑vous vu un voile ou une ombre qui envahit une partie du champ visuel ?
Avez-vous des maux de tête (céphalée) ?
Avez-vous des nausées ou vomissements ?
Voyez-vous des halos colorés autour des lumières ?
Avez‑vous une photophobie (sensibilité importante à la lumière) ?
Portez-vous des lentilles de contact ?
Avez-vous observé des sécrétions et dépôts sur les lentilles ?
Nettoyez-vous vos lentilles avec de l’eau du robinet ?
Portez-vous vos lentilles de contact de longues heures ou la nuit ?
La baisse visuelle est‑elle apparue après une chirurgie oculaire ?
Avez-vous eu un traumatisme à l’œil récemment ?
Ressentez-vous des douleurs lorsque vous bouger les yeux ?
Avez-vous noté une altération dans la vision des couleurs ?
Avez-vous été sujet récemment à une paralysie de l’un de vos membres ou de votre visage ?
Avez-vous pris récemment des nouveaux médicaments, collyres ou drogues ?
Avez‑vous une vision de plus en plus trouble, surtout la nuit, avec éblouissements à la lumière ?
Avez‑vous remarqué une déformation des lignes droites ?
Avez‑vous de plus en plus de mal à voir les détails au centre (lire, reconnaître un visage) ?
Avez‑vous noté des taches mobiles dans votre vision ?
Y a‑t‑il des antécédents familiaux de baisse visuelle progressive ou de cécité (aveugle) ?
Avez‑vous déjà eu une brûlure importante du visage qui a ensuite altéré votre vision ?
Avez‑vous remarqué une difficulté progressive à lire de près ?
Avez‑vous remarqué une vision floue qui s’améliore avec des lunettes ?
Avez‑vous des épisodes répétés de rougeur, de gêne à la lumière ou de vision trouble qui durent depuis longtemps ?
Avez‑vous remarqué une déformations progressive de l’apparence de votre œil ?
Comment souhaitez-vous que le médecin finalise votre consultation ?
Envoyez une copie de votre carte Vitale. (différents formats d'envoi possible).
Photo mutuelle/AME 1
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Document mutuelle/AME 1
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Photo mutuelle/AME 2
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)
Document mutuelle/AME 2
Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

​L'envoi du formulaire peut prendre un leger délai,

( max 1 minute si téléchargement vidéo)

veuillez patienter...

​

​Tarif de consultation : 35 euros

Consultation médicale secteur 3 (non conventionné)

Une feuille de soins vous sera adressée.

bottom of page