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Médecine Générale

MEDECIN

Votre Interlocuteur :

Dr BOUSEBHA . A

Médecine d'Urgence

Médecine Générale

Diplômé de la faculté de médecine de Paris

Questionnaire médical

Êtes-vous ? *

Un Homme

Une Femme

Êtes-vous enceinte ? *

NON

OUI

Quelle est la date de début de votre grossesse ? * required

Informations de santé

J’ai déjà donné(e) mes informations de santé lors d’une précédente consultation !

Avez vous une ou des maladie(s) chronique(s) ? *

OUI

NON

Prenez vous des médicaments quotidiennement ? *

OUI

NON

Avez vous déjà subi une ou des grosse(s) intervention(s) chirurgicale(s) ? *

OUI

NON

Avez vous des allergies médicamenteuses ? à l'iode ? ou autres ? *

OUI

NON

Souhaitez-vous envoyer des documents au médecin (comme une ancienne ordonnance, des resultats d'examens médicaux, des photos, ...) ? *

OUI

NON

Choisissez le format d'envoi de vos documents :

Documents (type PDF)

Photos

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Mode de vie

Êtes‑vous fumeur ? *

OUI

NON

Depuis combien d’années fumez-vous ?

Combien de cigarettes fumez-vous chaque jour ?

Buvez‑vous de l’alcool ? *

OUI

NON

À peu près combien de fois ? *

1 fois par mois ou moins.

1 fois par semaine.

3 à 4 fois par semaine

5 fois par semaine et au-delà.

Pratiquez-vous régulièrement une activité physique ou sportive ? *

OUI

NON

À peu près combien de fois ? *

1 fois par mois ou moins.

1 fois par semaine.

3 à 4 fois par semaine

5 fois par semaine et au-delà.

Quel est votre statut ou profession ?

Constantes vitales

Quel est approximativement votre Poids (en Kg) ?

Quel est approximativement votre Taille (en cm) ?

Avez-vous des instruments médicaux de mesure à domicile (tensiomètre, thermomètre, saturomètre...) ? *

OUI

NON

Notez votre Tension Artérielle (en mmHg).

Notez votre température (en °C).

Notez votre Pouls (battements par minute)

Notez votre saturation en oxygène (en %).

Histoire de la maladie

Pouvez-vous préciser la date d’apparition de vos symptômes ? * required

Laissez un court message Vidéo au médecin afin qu'il prenne connaissance de votre demande (obligatoire).

Exprimez-vous en vidéo !

Réduisez au minimum la définition de votre appareil photo pour améliorer l'envoi du fichier.

Je n’ai pas d’accès vidéo !

Dans le cadre de cette consultation, souhaitez-vous recevoir un arrêt de travail ? *

NON

OUI

Pour quelle durée ? (La décision finale revient au médecin, selon le contexte médical). *

1 JOUR - Aujourd’hui (week-ends et jours fériés inclus)

2 JOURS (Aujourd’hui + Demain).

3 JOURS (durée maximale réalisable)

Comment souhaitez-vous que le médecin finalise votre consultation ? *

Par E-MAIL : Envoi d’un compte rendu diagnostic accompagné des documents médicaux.

Par TÉLÉPHONE, (afin de détailler les symptômes) : Merci de garder votre téléphone allumé et à portée de main.

* required

Envoyez une copie de votre carte Vitale. (différents formats d'envoi possible).

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( max 1 minute si téléchargement vidéo)

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Tarif de consultation : 35 euros

Consultation médicale secteur 3 (non conventionné)

Une feuille de soins vous sera adressée.

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