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Votre Interlocuteur :

Dr BOUSEBHA . A

Médecine d'Urgence

Médecine Générale

Diplômé de la faculté de médecine de Paris

QUESTIONNAIRE MÉDICAL 
Êtes-vous enceinte ?
Dans le cadre de cette consultation, souhaitez-vous recevoir un arrêt de travail ?
Informations de santé
Avez vous une ou des maladie(s) chronique(s) ?
Prenez vous des médicaments quotidiennement ?
Avez vous déjà subi une ou des grosse(s) intervention(s) chirurgicale(s) ?
Avez vous des allergies médicamenteuses ? à l'iode ? ou autres ?
Avez-vous des instruments médicaux de mesure à domicile (tensiomètre, thermomètre, saturomètre...) ?
Evaluez votre douleur !NulleFaibleMoyenneForteInsupportableEvaluez votre douleur !
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Souhaitez-vous envoyer au médecin des documents (comme une ancienne ordonnance, des résultats d'examens médicaux, des photos, ...) ?
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Depuis combien de temps date vos symptômes ?
Présentez-vous une fièvre ou des frissons ?
Avez-vous des brûlures mictionnelles (urines qui brulent) ?
Présentez-vous une douleur dans la région des reins ?
Avez-vous des mictions répétées à faible volume (Pollakiurie) ?
Avez-vous pris récemment des nouveaux médicaments ?
Avez-vous noté la présence de sang dans les urines ?
Avez-vous consommé récemment, en grande quantité, des betteraves ?
Présentez-vous une douleur dans la région des reins ou abdominale ?
Avez-vous pris récemment des nouveaux médicaments ?
Avez-vous une perte involontaire des urines persistante (incontinence urinaire) ?
Ressentez-vous une sensation douloureuse dans la région du bas-ventre ou génitale ?
A quel moment de votre cycle menstruel cette douleur est-elle présente ?
Présentez vous des saignements génitaux abondants (métrorragie) ?
Les saignements ont-ils lieu :
Avez-vous récemment subi un traumatisme dans la région génitale ?
Ressentez-vous une sensation de démangeaison et/ou d'irritation en regard de la zone vulvaire (génitale) ?
Avez-vous des écoulements anormaux provenant de votre zone génitale ?
Quel est la couleur de ces écoulements :
Ressentez-vous l'apparition d'une masse ou voussure en région du bas-ventre ou génitale ?
Votre cycle menstruel (règles) est-il :
Cette masse est-elle :
Cette masse se situe-t-elle :
Ressentez-vous une douleur lorsque vous appliquez une pression sur cette masse ?
Présentez-vous une absence des règles (ou menstruations) ?
Avez-vous déjà eu un épisode de règle (menstruation) depuis l’adolescence ?
Ressentez-vous des symptômes de grossesse comme les nausées, les vomissements ou des douleurs dans la région mammaire, …) ?
Avez-vous noté l’apparition d'une pilosité anormalement importante sur votre corps ?
Notez-vous un retard dans l’apparition de votre poitrine (seins) ?
Présentez vous douleurs pelviennes périodiques (tous les mois à la même période) ?
Envoyez une copie de votre carte Vitale (différents format d'envoi possible).
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Consultation remboursable (Sécurité sociale/Mutuelles)

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